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2020年江苏自考8月考生健康状况报告表

2020年07月14日信息来源:江苏自考网

2020年江苏自考8月考生健康状况报告表


(每场考试一张,进考点时出示供查验,进入考场后交监考员)

姓名

 

性别

 

准考证号

 

身份证号

 

手机号码

 

常居地
       住址

                   (区/县)                      
       非江苏省常住考生来苏乘坐的交通工具(飞机、高铁、轮船、自驾等):      ;    班次号:      ;    到苏时间:      


       康
       状
       况

是否是既往感染者(确认病例或无症状感染者)。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否有国内疫情中高风险地区或国(境)外旅居史。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否有干咳、乏力、咽痛、腹泻等相关症状。

是□

否□

凡选项为“是”的考生,须按《江苏省2020年8月高等教育自学考试疫情防控考生须知》第四条要求,提供相应证明材料及相关报告,方可参加考试。


       生
       承
       诺

郑重承诺:本人填报、提交和现场出示的所有信息(证明)均真实、准确、完整、有效。如有不实,本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任,接受相应处理。考试期间,严格遵守考场纪律,服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。

                        考生签名:            
         考试时间:2020年8月       

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