2020年江苏自考8月考生健康状况报告表

身份证号

手机号码

常居地
       住址

       省      市      （区/县）                      
       非江苏省常住考生来苏乘坐的交通工具（飞机、高铁、轮船、自驾等）：      ；    班次号：      ；    到苏时间：   月   日

健
       康
       状
       况

是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者）。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否有干咳、乏力、咽痛、腹泻等相关症状。

是□

否□

凡选项为“是”的考生，须按《江苏省2020年8月高等教育自学考试疫情防控考生须知》第四条要求，提供相应证明材料及相关报告，方可参加考试。

考
       生
       承
       诺

郑重承诺：本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应处理。考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。

                        考生签名：            
         考试时间：2020年8月    日    午